Ce formulaire doit nécessairement être accompagné des éléments suivants :


1 ) Une lettre de demande motivée précisant les raisons pour lesquelles vous faites appel à l'aide du Fonds pour le journalisme. (max. 2 pages)

2) Une description détaillée de la méthode de travail envisagée et des délais de réalisation. (max. 8 pages)

3) Une estimation budgétaire précise des coûts liés au projet (max. 2 pages).

4) Un accord de principe écrit de publication ou de diffusion de la part d'un média d'information (pour les journalistes professionnels ou "de profession").

5) Un CV simplifié.


Les informations suivies d'une * sont obligatoires.

1. Données personnelles

Nom*

Prénom*

Pseudonyme

(Uniquement si vous envisagez de publier ou de diffuser sous un pseudonyme le projet pour lequel vous sollicitez l'aide du fonds.)
Date de naissance*
( jj/mm/aaaa )
Adresse privée*

GSM*
Courriel privé*
Courriel professionnel
Site web
N° de compte bancaire*
Titulaire du compte

(Uniquement dans le cas d'une demande collective)
Etes-vous journaliste professionnel ou "de profession" / journaliste stagiaire ?
oui Numéro d'agréation*
non

Etes-vous dans les conditions pour demander votre agréation conformément aux dispositions légales (Loi du 30 décembre 1963 ou Arrêté royal du 12 avril 1965) ?* oui

Expliquez brièvement :
Etes-vous journaliste professionnel ou "de profession" /
journaliste stagiaire* ?
salarié Employeur*
indépendant
 

2. Présentation générale du projet
Titre du projet *
(même provisoire)
Brève description du projet *
(à détailler dans le dossier de présentation)
S'agit-il* d'une demande individuelle ?
  d'une demande collective ?
* précisez les participants
Nom

 

 Nom
Prénom   Prénom
Adresse   Adresse
GSM prive   GSM privé
Courriel privé   Courriel privé
Rôle dans
le projet
  Rôle dans
le projet

Nom

 

 Nom
Prénom   Prénom
Adresse   Adresse
GSM privé   GSM privé
Courriel privé   Courriel privé
Rôle dans
le projet
  Rôle dans
le projet
S'agit-il ? d'une production unique ?
d'une série ?
d'un projet d'édition ?
*précisez

A quel média d'information destinez-vous le projet ?
(Plusieurs choix sont possibles)
 
Agence de presse
précisez
Presse photographique
précisez
Presse écrite quotidienne ou magazine
précisez
Radio
précisez
Télévision
précisez
Média d'information électronique
précisez
*Avez-vous un accord de principe de publication ou de diffusion de la part d'un média d'information ?
oui      non
 
> Télécharger des documents à joindre au formulaire de demande
Liste des pièces jointes :


Les documents à joindre au formulaire de demande en ligne peuvent également être transmis au secrétariat du Fonds :
-par e-mail sous fichier .pdf ou .doc
-par courrier au secrétariat du Fonds

Fonds pour le journalisme - AJP
Résidence Palace - Bâtiment C (local 2235)
Rue de la Loi 155
1040 Bruxelles
info[at]fondspourlejournalisme.be
 

En remplissant ce formulaire, le demandeur/la demandeuse s'engage à s'abstenir de tout contact avec les membres du jury à propos de sa demande.

L'envoi du formulaire implique l'acceptation par le demandeur/la demandeuse du règlement général et du règlement du jury du Fonds pour le journalisme.

Le demandeur/la demandeuse certifie que les informations fournies sont sincères et exactes.